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平成30年7月30日付行政処分等につきまして

弊社は、平成30年7月30日付にて、高知市より介護報酬の不正請求を行ったとして、介護報酬の返還(加算金を含む)、及び半年間の事業者指定の効力停止の行政処分を受けました(別紙1参照)。また、同日にNHKニュースにて報道、翌日には新聞にも同内容が掲載されました(別紙2参照)。
日々の業務に追われ、従業員の管理・教育が行き届かなかったことから、請求事務等にミスがあった点は、深く反省し、今後このようなことが起こらぬよう徹底させていただき、皆様の多大なるご心配やご迷惑をおかけしたことを深くお詫び申し上げます。

今回の処分を受けて、8月16日に介護報酬の返還(加算金を含め)を完了いたしました。弊社の請求事務等にミスがあったことは事実であり、行政処分にも従う所存です。しかし、高知市の主張する不正請求としての処分には、弊社としても主張したい部分もありますし、報道の内容が事実とかけ離れている点もあるため、私共としては、事実を正確にお伝えし、皆様のご判断を仰ぎたいと考えております。
1.「不正」請求として指摘された事実
「指定居宅介護支援事業者の指定の効力全部停止処分通知書」(高知市令30介第34号)によれば、不正請求として指摘された事実は、
① 利用者の居宅訪問が適正になされていない。 →11件
② モニタリングを実施していない。 →6件
③ モニタリングの結果の記録がない。 →8件
合計25件、請求金額にして約20万円です(別紙3参照)。

今回の監査対象期間は、平成28年9月から平成29年11月までの15か月間ですが、その間の弊社居宅サービスの実施件数は1,760件、運営基準違反として指摘されているのはわずか1.4%です。

返還を求められている介護報酬及びその加算金の合計は、約638万円ですが(別紙1の返還介護報酬額等を参照)、この内訳をみると上記①~③に加え、
④ ①~③により、加算要件を満たしていないのに請求したとして、6件相当分
⑤ ①~③により、特定事業所加算の算定要件を満たしていないのに請求したとして、違反のあった月の合計11ヶ月分
以上約435万円の介護報酬、及び不正請求を理由とした加算金約182万円を加えたものとなっております。
2.「不正」とは
「不正があったとき」とは、極めて重大な悪質性がある場合であると定義されております(介護保険法第84条第1項第6号)。すなわち、故意による架空請求や水増し請求を行った場合です。

弊社の運営基準違反の内容を見ると、
① 利用者の居宅訪問が適正になされていない。
→特定の介護支援専門員が通所施設での訪問で足りると判断してしまい、居宅訪問を行っていなかった。
② モニタリングを実施していない。
→高知市においては、利用者に対し月2回のモニタリング実施を義務付けていますが、月途中より開始した等の理由から物理的に月1回しか実施できなかった、及び1回で足りると思っていた。
③ モニタリングの結果の記録がない。
→書類の不備。
となっております。いずれも、故意にした架空請求や水増し請求ではなく、担当者の認識不足や事務処理上のミスの範囲内ではないでしょうか。 もちろん、介護報酬を請求する以上、ミスは許されないと思いますが、程度は軽微で、不正と判断され、処分を受けた上に報道される程に悪質ではなく、指導・改善の範囲と考えられます。
尚、今回の違反事例については、今後起こらぬよう、既に介護支援専門員含め職員に対して周知徹底しております。また、ご要望があれば、事例報告会の開催を準備させていただいております。
3.高知市の主張
(1) 公益侵害
1年以上の期間、運営基準違反をし、多額の不正請求が認められたとしております。しかし、前掲のとおり、違反件数及び金額についても軽微なものであり、不正請求と判断されるまでの公益侵害があったといえるのでしょうか?

(2) 反復性
前回の監査において、指定の一部効力停止6か月という行政処分を受けております。NHK報道でもその点指摘しておりましたが、前回の処分内容は、不正請求ではなく(この点抗議する所存です)、また指導内容も今回の内容とは異なります。しかしながら、繰り返し同様の運営基準減算事例が認められたとあります。
4.今後の対応
ご説明しました通り、弊社としては、事業運営上のミスは認め、皆様に多大なご迷惑をおかけした点は反省しております。
しかし、故意に水増しや架空請求をしたことは断じてございません。高知市の言う不正請求としての行政処分を甘んじて受けるわけにはまいりません。今後、弁護士とも相談し、是正を求めていく所存です。今後については、当ホームページにて経過を含め継続してご報告させていただきたいと考えております。
5.なのはなプランはこれからも頑張ります!
報道の内容から、もう弊社は存続できない等のお声を多数いただいております。叱責される方からご心配をいただく方々多数です。ご安心ください。弊社は今後とも高知の介護事業に邁進してまいります。
ちなみに、今回業務停止を受けた居宅介護支援事業の事業収入は、弊社の中では10%弱の割合です。業務停止については、抗議していきますが、処分を受けても弊社の存続等が危ぶまれることはございませんので、これまで通りのお付き合いを心より願っております。